Patologie
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO DELL’ARTROSI MONOCOMPARTIMENTALE DEL GINOCCHIO
Dott. P. Banchini, Dott. P. Adravanti
Casa di Cura Città di Parma
La protesi monocompartimenale di ginocchio (PMC), fu introdotta all’inizio degli anni 70 per il trattamento dell’artrosi di un singolo segmento articolare, ma non ricevette l’adeguato supporto visto lo sviluppo che stava avendo la protesi totale. All’inizio degli anni 90 aumentò l’interesse, visto lo sviluppo teorico e pratico della chirurgia mini invasiva.
La PMC non è l’unico trattamento riservato all’artrosi monocompartimentale. I casi di artrosi mediale o laterale possono essere trattati anche con PTG e osteotomia sia tibiale che femorale. Le PMC/PTG correggono un problema articolare (lesioni condrali), l’
osteotomia corregge un problema extra-articolare (asse meccanico) e non è quindi utile se già presenti lesioni condrali importanti ed avanzate. Unica vera indicazione all’osteotomia è una tibia vara o un femore valgo primari in assenza di lesioni condrali avanzate.
Le indicazioni alla PMC sono ristrette, ma i risultati a medio e lungo termine sono praticamente sovrapponibili a quelli della PTG e migliori di quelli dell’HTO (PMC 85-95%, PTG 90%, HTO 85%), con minor invasività, minor perdita ematica, minor dolore e complicazioni, minor tempo operatorio e di ricovero, miglior recupero funzionale e ROM, miglior propiocettività, minor costo (-57% rispetto alla PTG).
Possiamo dire che le indicazioni migliori alla PMC sono: artrosi monocompartimentale, osteonecrosi monocompartimentale, ginocchio stabile (integrità LCA/LCP), deformità in varo/valgo riducibile (rx sotto stress) ed inferiore a 15°, spessore cartilagineo lato sano conservato (1°/2° grado di Outerbridge), deformità in flessione <10°, ROM >100°, assenza di A.R., non nelle osteotomie ipercorrette.
Le controindicazioni assolute sono: la non riducibilita’ della deformità, lesione LCA-LCP, deformità in flex >10°, ROM < 90°/100°, esiti osteotomie ipercorrette, A.R. (evolutività della patologia negli altri compartimenti), grave artrosi della F-R sintomatica,
3°/4° grado di Outerbridge del comparto controlaterale, pz giovani, pz obesi (BMI>40).
Si può quindi notare come la definizione di candidato ideale alla PMC rimanga ancora elusiva e complessa. Seguendo i criteri originali di scelta del pz solo il 6-8% sono candidati alla PMC anche se, recenti studi grazie al miglioramento della mini invasività chirurgica ed un migliorato design protesico, hanno concesso di allargare l’indicazione dal solo pz anziano e sedentario al pz giovane ed attivo (meglio se di genere femminile) ed al pz obeso.
Così come sono presenti dubbi sulla scelta del candidato ideale, altrettanti dubbi sono presenti sul tipo di impianto “ideale”. Piatto fisso o piatto mobile? Sia il piatto fisso che il piatto mobile hanno un ottimo outcome a oltre 10 anni ma hanno differenti cause di fallimento. Gli studi a lungo termine, mostrano risultati sovrapponibili ma differenti cinematiche del ginocchio, proprietà tribologiche, e differenti complicazioni sono correlate al tipo di impianto. Il piatto mobile ristabilisce la cinematica originale del ginocchio meglio del piatto fisso. Un inserto mobile “Unconstrained” ripristina una normale cinematica del ginocchio, sia ad 1 anno ma anche a 10 anni dall’intervento chirurgico. La PMC a piatto fisso determina un’usura localizzata del polietilene che potrebbe portare a distanza a vincoli meccanici con alterazione della funzionalità del LCA e progressione dell’artrosi.
L’indipendenza del piatto mobile dalla tibia, permette grandi superfici di contatto con la componente femorale che risultano essere maggiori rispetto al piatto fisso. Questo, in associazione al fatto che sia riprodotta in modo migliore la cinematica, permette all’impianto a piatto mobile una minor incidenza di osteolisi ma una elevata frequenza di revisione precoce per lussazione del piatto mobile e sindrome da impingement per impianto subottimale o instabilità. Proprio in questo caso di modesta insufficienza legamentosa, il piatto fisso ha un minor numero di complicazioni.
Abbiamo dunque visto che entrambe le tecniche danno ottimi risultati a medio e lungo termine. Il piatto mobile ha il vantaggio, utilizzando la componente metal backed, di poter usare inserti anche di 6mm di spessore e di ridurre le complicazioni da usura a lungo termine data la miglior cinematica del ginocchio. La durata del piatto fisso, e quindi minor usura, sarà migliorata nel futuro con migliori design protesici e migliori qualità del polietilene per ridurre al minimo le complicazione da usura dello stesso (1). Quindi non ci sono differenze di sopravvivenza a lungo termine tra i 2 impianti, ma differenti cause di fallimento (2) (lussazione dell’inserto, impingement, usura del polietilene, affondamento della componente tibiale, affondamento del piatto tibiale).
Dallo studio di Katz J. et al. (3), si nota ancora una volta che le indicazioni sono tutt’ora controverse e che, nella loro serie, giovane età, obesità e degenerazione della F/R, non rappresentano una controindicazione assoluta. Questo dato è confermato anche dallo studio di Berend KR et al. (8), che afferma la possibilità di ignorare le degenerazioni radiografiche della F/R senza compromettere la sopravvivenza dell’impianto. Comunque, sono necessari follow up maggiori per confermare questa teoria.
Un altro parametro che è stato analizzato in letteratura (4), è l’angolo tibiofemorale che risulta essere insignificante nei risultati clinici a medio termine, ma che vi è una forte correlazione tra l’angolo TF post operatorio ed il fallimento dell’impianto. I risultati suggeriscono che l’angolo post operatorio TF consigliato è di 4°/6° di valgo, evitando ovviamente, l’ipercorrezione. Anche l’ipocorrezione (5) dell’angolo TF deve essere evitato, specialmente se si utilizza un inserto molto sottile.
All’Università di Oxford, Boissonneault A. et al. (6), hanno notato che ad un follow up medio di 5 anni, 2 gruppi di PMC a piatto mobile, uno con LCA insufficiente ed il secondo con LCA valido, non presentavano alcuna differenza clinica o sopravvivenza, specificando però, che l’insufficienza di LCA rimane comunque, anche per loro, una controindicazione almeno fino a quando ulteriori studi a lungo termine non saranno disponibili. Si è visto da uno studio su cadavere (7) che nel caso di insufficienza di LCA, la ricostruzione dello stesso con singolo fascio, non alterava il Lachman test ed il pivot shift test, ripristinando la normale cinematica del ginocchio.
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In conclusione: l’artrosi monocompartimentale può essere trattata con successo con PMC. Prima di tutto è necessaria una accurata valutazione ed analisi dell’integrità di LCA, corretta valutazione radiografica ed in alcuni casi dubbi, anche artroscopica. La decisione finale viene comunque presa al momento dell’artrotomia.
Per ottenere un buon risultato, (il tempo più difficile è la scelta corretta del paziente) fondamentale è la scelta del paziente.
Instabilita’ di rotula: dalla terapia conservativa alla chirurgia.
La rotula è il più grande osso sesamoide del corpo. Migliora l‘efficienza del quadricipite (per un aumento del braccio di leva), centralizza le differenti forze del quadricipite.
La rotula ha stabilizzatori attivi come il quadricipite e stabilizzatori passivi come il LPFM.
L’instabilità di rotula, si distingue in 2 grandi categorie: soggettiva ed oggettiva.
Instabilità soggettiva (riflessa) dovuta ad atrofia del quadricipite, irregolarità cartilaginee, riflesso inibitore quadricipitale; dà la sensazione di instabilità pur essendo la rotula stabile.
Instabilità oggettiva (meccanica) in cui la rotula realmente si lussa.
La tp dell’instabilità inizia con il trattamento conservativo lavorando sul riequilibrio dei tessuti molli, sul centramento e stabilizzazione della rotula utilizzando anche bendaggi funzionali e ortesi specifiche. La tp deve durare almeno 6-8 mesi a meno che non si tratti di instabilità traumatiche che potrebbero richiedere la stabilizzazione acuta.
Constatato il fallimento della tp conservativa, nelle lussazioni abituali o permanenti, si interviene chirurgicamente. La chirurgia dell’instabilità rotulea si effettua per correggere il difetto che causa l’instabilità: altezza rotulea, malallineamento rotuleo, displasia trocleare, lassità/lesione del LPFM, lassità dei tessuti molli.
Fondamentale è la conoscenza delle basi anatomiche e della pato-fisiologia della stabilità rotulea per poter intervenire nel momento e nel modo migliore.
L’artrosi di ginocchio
Per artrosi, si intende una condizione patologica a carico delle articolazioni che interessa la cartilagine e l’osso subcondrale, cioè quello immediatamente al di sotto dello strato cartilagineo. E’ una riduzione progressiva ed inarrestabile della cartilagine e di conseguenza un sovraccarico ed un’usura dell’osso subcondrale. Negli stadi avanzati, gli strati cartilaginei, sono completamente assenti e le componenti ossee sono a diretto contatto provocando così dolore, tumefazione e limitazione funzionale.
L’artrosi è una patologia molto comune e negli ultimi anni è risultata in continuo aumento e le previsioni dicono che continuerà ad aumentare principalmente nei soggetti giovani. La possiamo dividere in artrosi primaria, che è quella che colpisce il ginocchio senza una causa definita se non le deformità patologiche comuni al ginocchio, e artrosi secondaria che è quella che invece colpisce il ginocchio come conseguenza di pregressi interventi chirurgici o gravi traumi.
Il ginocchio è l’articolazione più colpita ed il sesso femminile è quello maggiormente coinvolto.
Nell’ultimo decennio si è visto un aumento esponenziale di artrosi secondaria in pazienti giovani (meno di 50 anni) proprio perché sottoposti ad interventi chirurgici (meniscectomia, ricostruzione LCA, osteotomia) nel passato che nel corso del tempo hanno portato ad una degenerazione dell’articolazione.
L’artrosi si manifesta clinicamente, come già accennato, con dolore localizzato in una zona ben delimitata o diffuso a tutto il ginocchio, tumefazione, scrosci articolari, limitazione dell’arco di movimento, deformità progressiva nei casi più gravi. Nelle fasi iniziali, il dolore è presente solo in alcuni momenti della giornata o quando si sovraccarica l’articolazione con sforzi eccessivi. Nelle fasi più avanzate, il dolore può aumentare progressivamente fino ad arrivare ad essere sempre presente, notte compresa.
Le deformità più comuni sono lo scompenso in varo e quello in valgo. Nella deformità in varo, generalmente, il dolore inizia nel comparto mediale e la deformità del ginocchio aumenta al
progredire della patologia. Il dolore è localizzato, nelle fasi iniziali, prevalentemente nella parte mediale, perché viene modificato l’asse di carico. Da centrale e ben distribuito, il carico passa ad essere mediale arrivando a mostrare la chiusura completa della rima articolare alle immagini radiografiche. La deformità in valgo invece, da un dolore laterale, perché, a differenza del varo, il carico è spostato sulla parte esterna del ginocchio. Le immagini radiografiche sono sufficienti o meglio, obbligatorie, per fare diagnosi di ginocchio varo o valgo e per fare diagnosi di artrosi. Le altre indagini (RMN e TC) sono superflue ed inutili nella maggior parte dei casi di un sospetto quadro artrosico. Tutte le indicazioni che ci servono per la diagnosi ce le danno le lastre. La RMN è un’indagine di secondo livello, cioè un esame che dovrò eseguire in isolati casi mirati per arrivare ad impostare la terapia migliore.
La terapia dell’artrosi dipende dal grado della stessa e può essere: farmacologica, fisioterapica e chirurgica.
La prima generalmente, è quella farmacologica perché è obbligatorio ridurre al minimo il sintomo dolore. Si basa prevalentemente sull’utilizzo di FANS per alcuni giorni associata eventualmente, alla fisioterapia sia a in palestra che in piscina. L’indicazione varia da caso a caso. Della terapia farmacologica, fa parte anche la terapia infiltrativa con acido ialuronico. L’acido ialuronico è una molecola prodotta dal nostro organismo e compone una parte cartilaginea dell’articolazione. L’acido ialuronico, varia in base al peso molecolare ed alla concentrazione. Avremo così diversi tipi di acido ialuronico con indicazioni terapeutiche diverse e a seconda della gravità dell’artrosi, dovremo utilizzare acidi a prevalente attività biologica e con effetto antinfiammatrio e nutriente o acidi molto densi per la riduzione del sovraccarico subcondrale.
La terapia chirurgica utilizza interventi di osteotomia femorale e tibiale (cioè correzione dell’asse anatomico dell’articolazione) nel caso di artosi iniziale e soprattutto giovani.
La chirurgia protesica è quella che meglio corregge il problema artrosi essendo la sostituzione completa dell’articolazione con componenti metalliche. La protesi è studiata in modo tale da sostituire l’articolazione e funzionare in modo fisiologico come il ginocchio naturale. Con le tecniche mininvasive di oggi si cerca di ridurre l’aggressività sui tessuti per favorire una ripresa molto più rapida ed una longevità maggiore della protesi stessa.
La mia filosofia di trattamento protesico nei casi di pazienti artrosici, è quella di concedere al paziente appena operato il carico completo il giorno stesso dell’intervento, utilizzare le stampelle solo quando se ne sente la necessità e ridurre al minimo il dolore utilizzando diversi tipi di presidi farmacologici. Il paziente inizia subito la riabilitazione per raggiungere un movimento completo del ginocchio nel minor tempo possibile. Il tutto senza dolore.
Articolo Cartilagine Ginocchio
Cartilagine del ginocchio: un problema che riguarda sempre più giovani.
Abbiamo parlato con il Dott. Banchini –specialista in Ortopedia presso il Poliambulatorio Dalla Rosa Prati- che ci ha spiegato quali sono le cause all’origine del problema cartilagineo. Per spiegare cos’è la cartilagine, possiamo prendere come esempio un tessuto elastico molto resistente sia alla pressione che alla trazione, il quale ha come funzione principale l’ammortizzazione per salvaguardare i movimenti delle articolazioni. Questo “tessuto” però se non perfettamente allineato, può portare all’usura della cartilagine stessa.
Il problema cartilagineo può manifestarsi a seguito di un sovraccarico dovuto all’eccessiva attività fisica anche in giovane età, o può derivare da un cattivo allineamento del femore, della tibia e della rotula, o può essere di origine traumatica. È un fenomeno che può quindi, colpire chiunque, uomini e donne a qualsiasi età.
Chi ne soffre accusa dolori di varia intensità sulla zona interessata, ed i fattori che possono alterare la cartilagine possono essere: lesioni dovute ad un trauma in cui il frammento osseo si stacca al quale occorre un intervento per la reinserzione del frammento, il sovraccarico in cui è possibile porre rimedio con antinfiammatori, infiltrazioni e riposo, ed infine il cattivo allineamento che provoca dolore a tutto l’arto inferiore colpendo sia la parte posteriore che quella anteriore del ginocchio.
Sarà lo specialista attraverso specifici esami a definire la gravità della lesione alla cartilagine ma è molto importante sapere che –afferma il dott. Banchini- se viene sottovalutato il problema, perché si ritiene che il paziente sia troppo giovane, con il corso degli anni questa usura può trasformarsi in artrosi. Dunque –continua il dottore- quella che a vent’anni era una condropatia a sessanta diventerà una artrosi con importante limitazione funzionale.
Questo è il motivo per cui ai primi sintomi, bisognerebbe rivolgersi ad uno specialista ortopedico, perché se si riesce ad intervenire in tutti quei casi in cui avviene una sofferenza da sovraccarico o da difetto torsionale, ci si può sottoporre a sedute di fisioterapia, terapie antinfiammatorie o terapie con infiltrazioni a base di acido ialuronico, che agisce come nutriente, antiinfiammatorio, lubrificante ed ammortizzante andando a ridurre i traumi quotidiani sull’articolazione.
Punto molto sulla prevenzione –conclude il dottore- perché la cura preventiva può aiutare il paziente ad evitare nel corso degli anni la sostituzione protesica della parte malata che può avvenire come ultima soluzione nei casi più gravi.