Attualità nel trattamento dell’artrosi monocompartimentale del ginocchio

La PMC non è l’unico trattamento riservato all’artrosi monocompartimentale. I casi di artrosi mediale o laterale possono essere trattati anche con PTG e osteotomia. Le PMC/PTG correggono un problema articolare (lesioni condrali), l’

La protesi monocompartimenale di ginocchio (PMC), fu introdotta all’inizio degli anni 70 per il trattamento dell’artrosi di un singolo segmento articolare, ma non ricevette l’adeguato supporto causa l’interesse crescente nei confronti della protesi totale. All’inizio degli anni 90 però, aumentò l’utilizzo della PMC visto lo sviluppo teorico e pratico della chirurgia mini invasiva.

Osteotomia corregge un problema extra-articolare (asse meccanico) e non è quindi utile se già presenti lesioni condrali importanti ed avanzate. Unica vera indicazione all’osteotomia è una tibia vara o un femore valgo primari in assenza di lesioni condrali avanzate.

Le indicazioni alla PMC sono ristrette, ma i risultati a medio e lungo termine sono praticamente sovrapponibili a quelli della PTG e migliori di quelli dell’HTO (PMC 85-95%, PTG 90%, HTO 85%), con minor invasività, minor perdita ematica, minor dolore e complicazioni, minor tempo operatorio e di ricovero, miglior recupero funzionale e ROM, miglior propiocettività, minor costo (-57% rispetto alla PTG).

Possiamo dire che le indicazioni standard alla PMC sono: artrosi monocompartimentale, osteonecrosi monocompartimentale, ginocchio stabile (integrità LCA/LCP), deformità in varo/valgo riducibile (rx sotto stress) ed inferiore a 15°, spessore cartilagineo lato sano conservato (1°/2° grado di Outerbridge), deformità in flessione <10°, ROM >100°, assenza di A.R.

Le controindicazioni assolute sono: la non riducibilita’ della deformità, lesione LCA-LCP, deformità in flex >10°, ROM < 90°/100°, esiti osteotomie ipercorrette, A.R. (evolutività della patologia negli altri compartimenti), grave artrosi della F-R sintomatica, 

3°/4° grado di Outerbridge del comparto controlaterale, pz giovani, pz obesi (BMI>40).

Si può quindi notare come la definizione di candidato ideale alla PMC rimanga ancora elusiva e complessa. Seguendo i criteri originali di scelta del pz solo il 6-8% sono candidati alla PMC anche se, recenti studi grazie al miglioramento della mini invasività chirurgica ed un migliorato design protesico, hanno concesso di allargare l’indicazione dal solo pz anziano e sedentario al pz giovane ed attivo (meglio se di genere femminile) ed al pz obeso. 

Così come sono presenti dubbi sulla scelta del candidato ideale, altrettanti dubbi sono presenti sul tipo di impianto “ideale”. Piatto fisso o piatto mobile? Sia il piatto fisso che il piatto mobile hanno un ottimo outcome a oltre 10 anni ma hanno differenti cause di fallimento. Gli studi a lungo termine, mostrano risultati sovrapponibili ma differenti cinematiche del ginocchio, proprietà tribologiche, e differenti complicazioni sono correlate al tipo di impianto. Il piatto mobile ristabilisce la cinematica originale del ginocchio meglio del piatto fisso. Un inserto mobile “unconstrained” ripristina una normale cinematica del ginocchio, sia ad 1 anno ma anche a 10 anni dall’intervento chirurgico. La PMC a piatto fisso determina un’usura localizzata del polietilene (Fig. 1) che potrebbe portare a distanza a vincoli meccanici con alterazione della funzionalità del LCA e progressione dell’artrosi.

L’indipendenza del piatto mobile dalla tibia, permette grandi superfici di contatto con la componente femorale che risultano essere maggiori rispetto al piatto fisso. Questo, in associazione al fatto che sia riprodotta in modo migliore la cinematica, permette all’impianto a piatto mobile una minor incidenza di osteolisi ma una elevata frequenza di revisione precoce per lussazione del piatto mobile (Fig.2) e sindrome da impingement per impianto subottimale o instabilità. Proprio in questo caso di modesta insufficienza legamentosa, il piatto fisso ha un minor numero di complicazioni.

Abbiamo dunque visto che entrambe le tecniche danno ottimi risultati a medio e lungo termine. Il piatto mobile ha il vantaggio, utilizzando la componente metal backed, di poter usare inserti anche di 6mm di spessore e di ridurre le complicazioni da usura a lungo termine data la miglior cinematica del ginocchio. La durata del piatto fisso, e quindi una minor usura, sarà migliorata nel futuro con migliori design protesici e migliori qualità del polietilene per ridurre al minimo le complicazione da usura dello stesso (1). Quindi non ci sono differenze di sopravvivenza a lungo termine tra i 2 impianti, ma differenti cause di fallimento (2) (lussazione dell’inserto, impingement, usura del polietilene, affondamento della componente tibiale, affondamento del piatto tibiale).

Dallo studio di Katz J. et Al. (3), si nota ancora una volta che le indicazioni sono tutt’ora controverse e che, nella loro serie, giovane età, obesità e degenerazione della F/R, non rappresentano una controindicazione assoluta. Questo dato è confermato anche dallo studio di Berend KR et Al. (4), che afferma la possibilità di ignorare le degenerazioni radiografiche della F/R senza compromettere la sopravvivenza dell’impianto. Comunque, sono necessari follow up maggiori per confermare questa teoria.

Un altro parametro che è stato analizzato dalla recente letteratura (5), è l’angolo tibiofemorale che risulta essere insignificante nei risultati clinici a medio termine, ma risulta esservi una forte correlazione tra l’angolo TF post operatorio ed il fallimento dell’impianto. I risultati suggeriscono che l’angolo post operatorio TF consigliato è di 4°/6° di valgo, evitando ovviamente, l’ipercorrezione. Anche l’ipocorrezione (6) dell’angolo TF deve essere evitato, specialmente se si utilizza un inserto molto sottile.

All’Università di Oxford, Boissonneault A. et Al. (7), hanno notato che ad un follow up medio di 5 anni, 2 gruppi di PMC a piatto mobile, uno con LCA insufficiente ed il secondo con LCA valido, non presentavano alcuna differenza clinica o sopravvivenza, specificando però, che l’insufficienza di LCA rimane comunque, anche per loro, una controindicazione almeno fino a quando ulteriori studi a lungo termine non saranno disponibili. Si è visto da uno studio su cadavere (8) che nel caso di insufficienza di LCA, la ricostruzione dello stesso con singolo fascio, non alterava il Lachman test ed il pivot shift test, ripristinando la normale cinematica del ginocchio.

Attualità nel trattamento dell’artrosi monocompartimentale del ginocchio

In conclusione: l’artrosi monocompartimentale può essere trattata con successo con PMC. Prima di tutto è necessaria una accurata valutazione ed analisi dell’integrità di LCA, una corretta valutazione radiografica ed in alcuni casi dubbi, anche artroscopica. La decisione finale viene comunque presa al momento dell’artrotomia.

Per ottenere un buon risultato, fondamentale è la corretta scelta del paziente.

BIBLIOGRAFIA

1) Scott RD. Instr Corse Lect 2010;59:57-60

2) Parratte S. et Al. Clin Orthop Relat Res 2012 Jan ;470(1):61-8

3) Xing Z. et Al. L Knee Surg 2012 Nov ;25(5)369-74

4) Berend KR. et Al. Orthopedics 2011 Sept 9;34(9)e494-6

5) Kim KT. et Al. Knee Surg Relat Res 2012 Jun;24(2):85-90

6) Ridgeway SR. et At. J Bone Joint Surg 2002 Apr;84(3):351-5

7) Boissenneault A. et Al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012 Jul 11

8) Citak M. et Al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011 Oct :19(10) :1683-8